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德国医院给人冷清之感，挂号处罕见大排长龙，甚至医生护士数量有时看似比患者还多。

首先，德国的医疗体系结构决定了医院的这种冷清状态。德国大医院数量相对较少，50 来万人口的小城市大约只有两到三家大医院，100 万人口以上的城市一般是五到十家大医院。而小诊所却遍布各地，几乎可以说是三步一家。德国人一般先在小诊所看病，只有在小诊所无法解决问题时才会前往大医院，这就分流了大部分患者。

再者，德国医院的住院模式也使得医院看起来较为冷清。在德国，住院不需要一人生病全家出动。所有的治疗检查、吃住穿行都由医生和护士安排，患者只需一人前往即可。这种模式减少了医院的人员流动和嘈杂程度。

此外，德国看病实行预约制，有打电话和网上预约两种途径。预约成功后，医生会为患者提供服务。但预约制也有弊端，等待时间较长，这导致很多德国人开玩笑说小病靠扛，大病要看命。平时感冒发烧等小病，可能还没预约上医生病就已经好了。不过，急诊可以当天预约上，也并非所有情况都那么夸张。

德国的医疗福利虽好，但也面临一些问题。比如德国医院联合会近期开展的年度调查显示，59% 的德国医院预计今年将遭受严重财务损失，只有 21% 的医院 2022 财年有望实现收支平衡。在能源危机和高通胀冲击下，明年德国医院或将遭遇一波 “前所未有” 的倒闭潮。同时，德国医院还面临医护工作者短缺的问题，一度有超过 80% 的医院都抱怨很难招募到新员工填充到普通病房中工作。这些问题都给德国的医疗体系带来了巨大挑战。

德国的分级诊疗体系在很大程度上导致了医院的冷清现象。德国大医院数量相对较少，以一个 50 来万人口的小城市为例，大约只有两到三家大医院；而 100 万人口以上的城市一般也只有五到十家大医院。与此形成鲜明对比的是，小诊所却遍布各个角落，数量众多。数据显示，德国的小诊所几乎可以说是三步一家。这种布局使得患者在生病时一般会先选择去小诊所就诊。如果小诊所能够解决问题，患者就无需前往大医院，从而分流了大部分患者。

大型医院不承担门诊任务也是分级诊疗体系的一个重要特点。在德国，大量的门诊患者由私人开业的社区或家庭医生承担。只有当患者的病情较为严重，小诊所无法处理时，才会由社区全科医生开转诊单到专科医院或大医院就诊。这样的模式就像给综合医院设立了一层过滤网，将一些得了简单疾病的患者在社区门诊就地消化。据统计，约 70% 的常见疾病都能在社区诊所得到有效治疗。这种分级诊疗体系大大节约了综合医院的人工、器械等成本，使得大医院能够更加专注于处理疑难重症，提高医疗效率。

德国的住院安排也是医院显得冷清的一个原因。在德国住院无需像在其他一些国家那样一人生病全家出动。所有的治疗检查、吃住穿行都由医生和护士来安排，患者只需一个人来就万事俱备了。这种模式减少了医院的人员流动和嘈杂程度。患者在住院期间无需家属的过多陪伴，医院会提供全方位的服务，这不仅减轻了患者家庭的负担，也使得医院的环境更加有序和安静。

德国看病实行预约制，这是导致医院冷清的另一个重要因素。患者可以通过电话或网上预约医生，预约成功后，医生会为患者提供服务。这种预约制的目的是保证每个病人都能享受到完整的治疗，但也存在明显的弊端，那就是等待时间较长。数据显示，一些专科门诊的预约等待时间可能长达数周甚至数月。这就导致很多德国人开玩笑说小病靠扛，大病要看命。平时感冒发烧等小病，可能还没预约上医生病就已经好了。不过，急诊可以当天预约上，这也在一定程度上缓解了紧急情况的压力。但总体来说，预约制使得医院的就诊流程相对缓慢，减少了医院的人员聚集。

德国的医疗福利好，这也是医院冷清的一个潜在原因。生病不用准备钱和陪护，医保覆盖广，重病小病手术基本不花钱。德国实行全民免费医疗制度，只要缴纳了医保，去医院看病拿医保卡就行了。住院期间，一切医疗费用，包括住院、就餐、和病因相关的辅助药品、营养品等全部在医保范围内，个人不需要花钱。除了象征性每天收取 10 欧外，一切全部免费。

但保险公司出于成本考虑，也在监督着医疗体系。德国人得了小病和常见病一般不到大医院去看，如果大医院接诊了这些病人，那么费用由医院承担，保险公司不予报销。反过来，如果社区全科医生、家庭医生把这些病人转诊到专科医院或大医院，那么保险公司会对个例进行警告，如多次发生，则实行降低考核等级和减少拨款的措施。保险公司还全程监控并可以随时抽查每个患者的用药情况或整个医疗过程，而到了年底如果公司实现盈利，将拿出一部分给医院作为补贴。这种严格的医保制度使得患者更加理性地选择就诊地点，减少了大医院的人流量。

德国医生缺口问题日益严重。据统计，自 1960 年以来，德国每 10 年的在职医生的数量虽一直稳步上升，到 2020 年达到 409121 人，增长了三倍，但仍难以满足需求。医生们普遍认为收入与付出不成比例，以公共雇主协会联合会（VKA）代表的公立医院医生为例，他们要求大幅加薪和新的轮班工作规则。根据求职网站 Stepstone 的数据，医生是德国收入最高的职业群体，年薪中位数接近 95000 欧元，几乎是德国平均收入的两倍。然而，医院医生的收入普遍低于自主执业的医生。在公立医院，医生的起薪目前约为每月 5300 欧元（税前），工作六年后，年薪逐步增加至每月约 6800 欧元。专业医生在完成进修后，收入接近每月 7000 欧元，并且在工作 13 年后逐渐增加到接近 9000 欧元。但即便如此，医生们仍觉得付出与收入不匹配。这种情况导致很多优秀的医生移民去其他国家当医生赚钱，而一些想学医的学生也因为行业状况改学了别的专业，从而造成了德国医疗圈里医生的供不应求以及青黄不接。

医药代表的促销活动对医生开药产生了很大影响。在德国，医药代表活跃于各家医院和诊所，通过请医生及其家人旅行等方式推销自家药品。由于都是差不多功效的药品，用哪家的都大差不差，因此有着处方权的医生们的作用巨大。在德国这种没有领导规划进药渠道的地方，医生们可能会在不伤害病人健康的前提下，开相对价钱更高的药品。而德国的保险制度又决定了这些费用的大头最后落到了每一个地方的财政上。为了解决这个问题，政府规定医生们依然可以随意开药，但每个医生根据一系列的衡量标准，每年只有开多少金额药品的权限，如果超过了这个限额，多出来的部分，医生需要自行承担。在这样的限定下，医生不敢多收病人，万一多遇上几个药罐子，最后还得自己掏钱请人吃药。这一制度的实施使得寻找医生更加艰难。

德国医院联合会近期开展的年度调查显示，59% 的德国医院预计今年将遭受严重财务损失，只有 21% 的医院 2022 财年有望实现收支平衡。调查还发现，56% 的医院认为明年经济形势将进一步恶化。德国医院联合会会长加斯表示，在能源危机和高通胀冲击下，明年德国医院或将遭遇一波 “前所未有” 的倒闭潮。德国医院的财政危机已持续了相当长一段时间。去年底公布的调查结果显示，去年德国医院亏损率接近 60%。

在能源危机和高通胀的冲击下，德国医院面临巨大的财政压力。德国医院联合会估算，要想挺过当前这波危机，德国医院需要的财政支持规模约为 150 亿欧元。德国政府计划针对能源价格上涨提供补助，但通胀造成所有成本上升，医院需要更多财政支持。目前，德国医院还面临医护工作者短缺的问题，一度有超过 80% 的医院都抱怨很难招募到新员工填充到普通病房中工作。医生短缺并非新现象，在新冠大流行之前，76% 的医院就在填补空缺医生职位方面存在问题。医生人数虽然一直在增长，但不足以覆盖人口大规模老化导致所需要的能力。此外，医生老龄化问题也很严重，德国 40 岁以下的医生仅占私人执业医师总数的 3% 左右，年轻医生短缺，尤其是在外科等急症领域。从地理上看，德国的医生分布也很不平等，城市中每 10 万居民中约有 800 名医生，但农村地区往往缺乏医生。

德国联邦统计局的数据显示，德国医生群体中，年龄在 55 岁及以上的人超过 31%，远高于整体就业人口 26% 的平均水平。35 岁以下的年轻医生仅占医生总数的 21%，中年医生比例在近十年下降了 6%。未来几年，大量医生会因年龄原因退休，这给德国的医疗系统带来严峻挑战。为了弥补人才缺口，德国积极吸引外籍医生移民。截至 2023 年，在临床医学和口腔医学领域共有 11.5 万名医生从国外移民至德国，约占德国医生总数的 23%。在这些医生中，约有一半年龄在 35 岁以下，他们为德国医疗系统注入了新的活力。

1.近代早期乡村医疗基于迷信和技艺医师，效果不佳，后国家开始介入医疗社会治理。在近代早期，德国传统乡村医疗呈现两大特征。一是基于迷信的 “慰藉治疗”，民众往往将病症对标超自然征兆，由占卜师、炼金术士等进行 “治疗”。二是技艺医师扮演重要角色，手术治疗在很长时间内由理发师和浴疗师构成的技艺医师实行。理发师从神职人员处习得治疗伤病、放血等技艺，承接大部分外科手术；浴疗师源于在疗养浴场从事麻风病等皮肤病护理和身体清洁的工种。在这种传统乡村医疗模式下，医疗效果可想而知。

为应对 “三十年战争”、瘟疫等造成的人口减少，德国各邦较早形成关心民众健康的传统。1685 年，勃兰登堡大选侯弗里德里希・威廉颁布 “大选侯敕令”，在柏林成立由拥有博士头衔的学者医师组成的国家医务委员会，负责审查和管理包括医生、药剂师等人员的医疗活动。国家开始与医生群体合作，介入医疗社会治理活动。

18 世纪，普鲁士和奥地利等邦国统治者受启蒙哲学影响，施行开明专制统治，强调君主要对国家和人民负责。改善臣民身体状况成为各邦君主的职责。到 18 世纪下半期，健康问题成为德国社会热点话题，乡村居民对健康和医学逐渐具备科学认识，同时对医生群体的医疗实践提出诉求。德国公共卫生理论先驱提出 “医疗警察” 概念，即政府要以全体国民健康为准则管理医疗事务，国家不仅要医治病人，还要维护大众健康。这一概念在奥地利和普鲁士等邦得到响应和实施，确保民众健康变成国家必须承担的职责。

然而，当时的德国乡村地区建立规范性公共医疗体系还存在很大差距。18 世纪末，普鲁士首都柏林只有 40 至 50 名学者医师，居民却达 16 万，平均每位医生要照应约 3.5 万居民，乡村地区的情况更不容乐观。乡村居民对外来医生敬畏恐惧，不愿找后者看病，而学者医师又不了解也不善诊治乡村民众 “因劳动所致疾病”。18 世纪末维尔茨堡医生希博尔德在巴伐利亚进行的一次职业抽查显示，50 名乡村外伤医生中知道伤口正确处理方法的人只占少数，“他们只懂剃须和拔罐”。乡村几乎成为德国医疗保障遗忘的角落。

2.19 世纪初进行公共医疗体系改革，规范乡村医疗秩序，强化公共卫生服务，建立乡村地区国家医疗网络。

19 世纪初，德意志各邦仿照法国，进行公共医疗体系改革，将医疗事业纳入国家政策规范之下。就乡村医疗改革而言，主要集中于三个方面。

一是重塑乡村医疗秩序，只有受过医学教育者方可从医。1808 年巴伐利亚国王颁布诏书，要求从 1809 年复活节起在慕尼黑等地设立乡村医生学校，为乡村民众提供良好的医疗援助。同年《巴伐利亚王国医疗制度组织敕令》规定，“只有学习过医学的人才能从事外科技艺”。普鲁士也对乡村医疗体系进行类似规范。1825 年普鲁士出台新的国家医务人员分类法和医学考试条例，规定设立兼具医学知识和外科技能的一等外伤医生，“主要为农村和小城镇居民提供比以前农村外伤医生更适当的医疗帮助”；传统的乡村外伤医师降格为二等外伤医生，只准许进行放血和包扎等 “小手术”。这些改革措施使得乡村地区医疗秩序渐趋规范，受过正规医学教育的医生群体逐渐成为乡村医疗的中坚力量。

二是拓展以县医官为代表的地方医官的工作，强化公共卫生服务。在中世纪晚期，德国各邦城市议会、庄园领主等通常会雇用长期提供医疗服务的带薪医生。到 18 世纪，这类医生开始受聘于县级政府，承担监督医疗从业者和提供疫病对策等公共职责，成为县医官。进入 19 世纪以后，县医官不仅承担起疫苗接种、编写法医报告等医疗公务，还开始调查当地医疗卫生状况，在此基础上编制包括本地居民健康、饮食、衣着、住房、娱乐等信息的 “医学地图”。“医学地图” 的普及，有利于医生按图索骥治疗疾病，制定有针对性的治疗方案。

三是建立以辖区医生制度为核心的乡村地区国家医疗网络。19 世纪初，普鲁士等邦引入法国莱茵省的辖区医生制度。据此，每个辖区配备一个政府资助的医生职位，负责辖区医疗活动，同时为穷人提供无偿诊治服务。巴伐利亚则引入类似的地区法院医生制度。1802 年巴伐利亚将全邦划分成 50 个地区并建立相应的地区法院，1803 年又决定由国家出资为每个地区法院聘用至少一名地区法院医生。

德国的医疗体系正面临着诸多挑战，但也在不断地进行改革和创新。未来，德国有望通过吸引外籍医生、加强乡村医疗建设等措施，进一步完善医疗体系，提高医疗服务质量，为民众的健康提供更好的保障。

德国的医疗体系呈现出复杂的面貌，既有其独特的优势，也面临着严峻的挑战。

在分级诊疗方面，德国的体系有效地分配了医疗资源。小诊所遍布各地，分流了大部分常见疾病患者，使得大医院能够专注于疑难重症的治疗。这种模式不仅提高了医疗效率，也为患者提供了更加精准的医疗服务。数据显示，通过分级诊疗，约 70% 的常见疾病在社区诊所得到有效治疗，大大减轻了大医院的负担。

医保福利方面，德国的全民免费医疗制度为民众提供了坚实的保障。生病不用准备钱和陪护，医保覆盖广，重病小病手术基本不花钱。住院期间，一切医疗费用，包括住院、就餐、和病因相关的辅助药品、营养品等全部在医保范围内，个人不需要花钱。除了象征性每天收取 10 欧外，一切全部免费。这种福利制度让民众在生病时无需为经济问题担忧，能够安心接受治疗。

然而，德国医疗体系也面临着诸多挑战。医生短缺问题严重影响了医疗服务的提供。优秀医生移民和学生改专业导致供不应求，同时医药代表的促销活动和政府的开药限额规定使得找医生更加困难。此外，能源危机和高通胀冲击下，医院面临财务损失和倒闭危机，财政压力巨大。医护工作者短缺也给医院的正常运营带来了困难，超过 80% 的医院抱怨难以招募到新员工。

未来，德国医疗体系的发展值得关注。政府需要采取有效措施解决当前的问题，如加大对医疗领域的财政支持，提高医生的待遇，吸引更多的人才从事医疗工作。同时，继续完善分级诊疗体系，提高医保制度的合理性和可持续性。加强乡村医疗建设，吸引外籍医生移民等措施也有望为德国医疗体系带来新的活力。

总之，德国医院虽冷清有因，但在分级诊疗、医保福利等方面有优势，也面临诸多挑战。只有通过不断地改革和创新，才能更好地满足民众的医疗需求，为民众的健康提供更好的保障。

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